Комментарии к ТК

Комментарии к ЖК

Бюджетный

Конвенции






О психогенезе шизофрении

[В оригинале написано по-английски и прочитано на встрече секцииПсихиатрии Королевского общества медицины, Лондон 4 апреля 1939 года.Опубликовано в Journal of Mental Science (London) LXXXV (1939) 999-1011.Перевод на русский язык 3. А. Кривулиной] Прошло ровно двадцать лет с тех пор, как я прочел перед этим Обществомстатью "Проблема психогенеза при умственном расстройстве".Председательствовал Уильям Макдугал (William McDougall), о недавней кончинекоторого мы все глубоко скорбим. То, что я тогда сказал о психогенезе, можноповторить и сегодня, ибо оно не оставило сколько-нибудь заметных следов илипоследствий; оно не нашло отражения ни в учебниках, ни в клинике. Хотя я нелюблю повторяться, но почти невозможно сказать что-либо совершенно новое опредмете, который не изменился за истекшие годы. Вырос мой опыт, стали болеезрелыми взгляды, но не могу утверждать, что мне пришлось радикально изменитьсвою точку зрения. Поэтому я нахожусь в несколько неудобной ситуациичеловека, который полагает, что его убеждения вполне обоснованны, но, сдругой стороны, опасается приобрести привычку повторять старые истины.Психогенез обсуждается уже долгое время, но он по-прежнему остаетсясовременной, даже ультрасовременной проблемой. В отношении психогенеза истерии и других неврозов в наше время сомненияпочти совершенно отсутствуют, хотя тридцать лет назад некоторые страстныеприверженцы теории органических поражений мозга подозревали, что "приневрозе определенно возможно наличие органических дефектов". Тем не менеебольшинство врачей пришло к единогласному выводу, что причина истерии иподобных ей неврозов коренится в психике. Что же касается так называемыхпсихических заболеваний, особенно шизофрении, то медики пришли кединогласному мнению о ее органической этиологии, хотя в течение длительногопериода времени не могли быть обнаружены специфические поражения мозговыхклеток. Даже в наше время еще не получен удовлетворительный ответ на вопросо том, в какой мере сама шизофрения может разрушать клетки мозга; еще менееудовлетворительный ответ получен на более сложный вопрос о том, насколькопервичное органическое разложение обуславливает симптоматику шизофрении. Яполностью согласен с Блейлером в том, что преобладающее число симптомовимеет вторичный характер; в основном, они обуславливаются психическимипричинами. В качестве основного первичного симптома Блейлер указывает наособенности нарушения ассоциативного процесса. Согласно его описанию,происходит своего рода дезинтеграция, поскольку ассоциации особым образомискажены и разорваны. Он отказывается принять термин "sejunction", которыйпредложил Вернике (Wernicke), что обусловлено связью этого слова санатомической терминологией. Блейлер отдает предпочтение термину"шизофрения" (от греч. schizo - разделяю, расщепляю и phren - разум, мысль,- ред.), с очевидностью подозревая "функциональное" нарушение. Такие (или,во всяком случае, сходные с ними) возмущения могут наблюдаться при бредовыхсостояниях различного рода. Сам Блейлер отмечает удивительное сходство междушизофреническими ассоциациями и ассоциациями в сновидениях и в полусонныхсостояниях. Из предложенных им описаний явственно следует, что первичныйсимптом совпадает с состоянием, которое Пьер Жане (Janet) называет"abaissement du niveau mental" ("понижение ментального уровня"). Онообуславливается своеобразным ослаблением воли. Если основной ведущей инаправляющей силой нашей мыслительной деятельности является сила воли, томожно согласиться с тем, что концепция Жане вполне соответствует точкезрения Блейлера на первичные симптомы. Жане использует гипотезу снижения ментального уровня главным образомдля того, чтобы объяснить симптоматику истерии и других неврозов, имеющих,несомненно, психогенное происхождение и полностью отличающихся отшизофрении. Однако имеются определенные заслуживающие внимания аналогиимежду невротическим и шизофреническим состояниями ментальности. Изучаяассоциативные тесты невротиков, можно заметить, что их нормальные ассоциациинарушаются спонтанными интервенциями комплексных содержаний, характерных дляпонижения ментального уровня. Диссоциация может даже зайти так далеко, чтопоявятся одна или две вторичные личности, каждая из которых обладаетсобственным отдельным сознанием. Но основополагающее различие между неврозоми шизофренией состоит в сохранении потенциального единства личности.Несмотря на то, что сознание может быть расколото на несколько личностныхсознаний, единство диссоциированных фрагментов не только виднопрофессиональному взгляду, но и может быть восстановлено посредствомгипноза. Иначе дело обстоит при шизофрении. Общая картина ассоциативноготеста шизофреника может очень походить на ту же картину невротика, однако отвнимательного взгляда не укроется, что у пациента-шизофреника связь междуэго и некоторыми комплексами почти полностью утрачена. Расщепление неотносительно, оно абсолютно. Истерический пациент может страдать маниейпреследования, весьма похожей на настоящую паранойю, однако отличие состоитв том, что в первом случае галлюцинации можно поставить под контрольсознания, тогда как это практически невозможно осуществить при паранойе.Действительно, для невроза характерна относительная автономия комплексов, нопри шизофрении комплексы превращаются в разрозненные и автономные фрагменты,которые либо не реинтегрируют обратно в единое психическое целое, либо, вслучае ремиссии, внезапно воссоединяются, как если бы ничего не произошло. Диссоциация при шизофрении не только значительно серьезнее, но частонеобратима. Диссоциация уже не характеризуется текучестью и изменчивостью,как при неврозе, она более сходна с зеркалом, разбившимся на мелкие осколки.Единая личность, которая, в случае истерии дает по-человечески понятныйхарактер для ее вторичных личностей, определенно расколота на отдельныефрагменты. В множественной истеричной личности происходит плавное, дажетактичное сотрудничество между отделившимися личностями, придерживающимисясвоих ролей и, по возможности, не тревожащих друг друга. Ощущаетсяприсутствие невидимого "направляющего духа" (spiritus rector), центральногоуправителя, организующего сцену для различных фигур почти разумным образом,часто в виде более или менее сентиментальной драмы. У каждой фигуры естьосмысленное имя и приемлемый характер, и они столь же истеричны исентиментальны, как собственное сознание пациента. Совершенно иная картина диссоциации личности наблюдается пришизофрении. Отколовшиеся фигуры принимают банальные, гротескные или явнопреувеличенные имена и характеры; часто они имеют во многом отталкивающиечерты. Более того, они не сотрудничают с сознанием пациента. Они неотличаются тактом, у них нет уважения к сентиментальным ценностям. Напротив,они вмешиваются и создают смятение в любое время, сотней способов они мучаютэго; все отвратительны и внушают ужас либо шумным и наглым поведением, либогротескной жестокостью, либо своим бесстыдством. Наблюдается хаос нечеткихвидений, голосов и характеров, причем все обладают странными и непонятнымисвойствами. Если и существует драма, то она находится за пределами пониманияпациента. В большинстве случаев она даже выходит за пределы понимания врача,так что он склонен подозревать отсутствие душевного здоровья у любогочеловека, который видит более, чем простое безумие в буйстве помешанного. Автономные фигуры в такой степени вышли из-под контроля эго, чтоисчезло их изначальное участие в формировании ментальности пациента.Снижение ментальности достигло такого низкого уровня, который невозможносебе представить в области невроза. При истерической диссоциации имеет местообъединение через единство личности, которая продолжает функционировать,тогда как при шизофрении разрушаются сами основы личности. "Понижение уровня ментальности": 1) Вызывает утрату целых регионовсодержаний, контролируемых в нормальном состоянии. 2) Продуцируетотколовшиеся фрагменты личности. 3) Препятствует нормальному ходу мыслей иих завершению. 4) Снижает ответственность и адекватную реакцию эго. 5)Вызывает неполную реализацию и тем самым возбуждает недостаточные инеадекватные эмоциональные реакции. 6) Снижает порог сознания, позволяя темсамым запретным в нормальном состоянии содержаниям бессознательного входитьв сознание в форме автономных инвазий. Такие последствия снижения ментального уровня встречаются как приневрозе, так и при шизофрении. Однако при неврозе имеется, по крайней мере,возможность сохранения единства личности, тогда как при шизофрении онаутрачивается почти безвозвратно. Из-за такого сильного поражения разрывмежду диссоциированными психическими элементами доходит до разрушениясуществовавших ранее связей. Поэтому психогенез шизофрении заставляет нас прежде всего задатьвопрос: можно ли считать первичный симптом, экстремальное снижениементального уровня, результатом психологических конфликтов и иных нарушенийнормального эмоционального состояния, или нет? Я не считаю нужным подробнообсуждать, вызываются ли описанные Блейлером "вторичные симптомы" вхарактерных для них проявлениях психологическими факторами. Сам Блейлерполностью убежден в том, что их форма и содержание, то есть ихиндивидуальная феноменология, полностью обусловлены эмоциональнымикомплексами. Я согласен с Блейлером, мнение которого о психогенезе вторичныхсимптомов совпадает с моим, ибо мы сотрудничали с ним в годы,предшествовавшие написанию им своей знаменитой книги о dementia praecox.Правда уже в 1903 г. я начал анализировать с терапевтическими целями случаишизофрении. В отношении психологической основы вторичных симптомов сомненийбыть не может. Они имеют ту же структуру и происхождение, что иневротические симптомы; правда, важное отличие заключается в том, что онипроявляют характерные особенности ментальных содержаний, которые более неподчиняются общему контролю всей личности. Едва ли существует хотя бы одинвторичный симптом, не имеющий каких-либо признаков "снижения ментальногоуровня". Однако это зависит не от психогенеза, а полностью определяетсяпервичным симптомом. Иными словами, психологические причины продуцируютвторичные симптомы исключительно на основе первичного состояния. Поэтому при рассмотрении вопроса о психогенезе шизофрении мы можемсовсем не упоминать о вторичных симптомах. Существует только одна проблема -психогенез первичного состояния, то есть экстремальное снижение ментальногоуровня, которое, с психологической точки зрения, лежит в основепсихологического смятения. Поэтому мы спрашиваем: имеется ли основаниеполагать, что снижение ментального уровня может обуславливатьсяисключительно психологическими причинами? Как нам прекрасно известно,снижение ментального уровня может вызываться различными причинами:усталостью, сном, интоксикацией, высокой температурой, анемией, сильнымиаффектами, шоком, органическими заболеваниями центральной нервной системы;также оно может вызываться особенностями массовой психологии или примитивнымменталитетом, религиозным или политическим фанатизмом и т. д. Оно может бытьтакже вызвано конституционным строением человека или наследственнымифакторами. Обычно снижение ментального уровня не оказывает серьезного влияния наединство личности. Поэтому все диссоциации и другие психические явления,производные от этой общей формы снижения ментального уровня, несут на себепечать целостной личности. Неврозы являются специфическим результатом понижения ментальногоуровня; как правило, они появляются как следствие его привычной илихронической формы. Там, где неврозы являются результатом острой формы,резкому снижению ментального уровня предшествует его латентная форма,поэтому снижение ментального уровня - не более, чем условная причина. В настоящее время мы не сомневаемся в том, что приводящее к неврозупонижение ментального уровня вызывается либо исключительно психологическимифакторами, либо этими же факторами в сочетании с другими, возможно, вбольшей мере относящимися к физическому состоянию. Снижение ментальногоуровня, особенно приводящее к неврозу, само по себе свидетельствует обослаблении высшего контроля. Невроз представляет собой относительнуюдиссоциацию, конфликт между эго и силой сопротивления, в основе которойлежат бессознательные содержания. Эти содержания в большей или меньшейстепени утрачивают связь с единой психикой. Они сами распадаются нафрагменты, и их утрата означает ослабление сознательной личности. С другойстороны, напряженный конфликт выражает столь же сильное желание восстановитьнарушенную связь. Отсутствует сотрудничество, но, по крайней мере, вместопозитивной связи присутствует напряженный конфликт. Каждый неврастеникборется за сохранение и главенство своего сознания эго и за подчинениесопротивляющихся бессознательных сил. Однако пациент, допускающий, чтобы егоколебало вторжение странных содержаний из бессознательного, пациент, которыйне борется и даже идентифицирует себя с болезненными элементами, немедленновызывает подозрение в наличии у него шизофрении. Понижение его ментальногоуровня достигло роковой, крайней степени, когда эго полностью утрачиваетсилу сопротивляться нападению, видимо, превосходящего его по силебессознательного. Невроз лежит по одну сторону критической точки, шизофрения - по другую.Мы не сомневаемся в том, что психологические мотивы могут вызвать снижениементального уровня, приводящее к возникновению невроза. Невроз приближаетсяк опасной черте, но все же каким-то образом не пересекает ее. Если бы онпересек черту, то перестал бы быть неврозом. Однако полностью ли мы увереныв том, что невроз никогда не перейдет за опасную черту? Вам известны случаи,которые долгие годы считаются неврозами, а затем пациент внезапно пересекаетразделительную черту и с полной очевидностью превращается в психическибольного человека. И что мы говорим в таком случае? Мы говорим, что это и ранее былпсихоз, но в "латентной форме", скрытый или замаскированный мнимым неврозом.Но что произошло на самом деле? В течение многих лет пациент боролся засохранение своего эго, за его главенство и контроль, и за целостность своейличности. Но в конце концов он сдался - покорился захватчику, которого болеене смог подавлять. Он не просто охвачен сильными эмоциями, он затопленпотоком непреодолимых сил и мысленных форм, выходящих далеко за пределыобычных эмоций, какими бы сильными они ни были. Эти бессознательные силы илисодержания существовали в нем давно, и долгие годы он успешно с нимиборолся. Разумеется, эти странные содержания не являются исключительнопринадлежащими данному пациенту, они присутствуют и в бессознательномнормальных людей, которым, однако, настолько повезло, что они не знают об ихсуществовании, находятся в полном неведении о нем. Эти силы не появились унашего пациента из ниоткуда. Они не порождены отравленными клетками мозга;это нормальные элементы бессознательной составляющей нашей психики. В такойже или сходной форме они появлялись в бесчисленных сновидениях, когда все вжизни, казалось, было в порядке. И они появляются в сновидениях нормальныхлюдей, не страдающих какими-либо психическими заболеваниями. Но если унормального индивида произойдет опасное снижение ментального уровня, тосновидения могут мгновенно захватить его и заставить думать, чувствовать ипоступать подобно человеку, сошедшему с ума. И он может сойти с ума, как этопроизошло с человеком в одном из рассказов Андреева, который думал, чтоможет без опасности для себя лаять на луну, поскольку ему известно, что онсовершенно нормален. Но когда он залаял, то утратил понимание той маленькойразницы, которая существует между нормальностью и безумием; другая стороназахватила его, и он сошел сума. Случилось так, что наш пациент поддался внезапной слабости - в жизниэто может быть внезапная паника, - он потерял надежду или впал в отчаяние, итогда все, что он подавлял в себе, всплыло со дна души и затопило его. В течение моей почти сорокалетней практики мне встречалось немалослучаев, когда после невротического состояния наступал период психоза илидлительное состояние психоза. Допустим на мгновение, что такие людидействительно страдали латентным психозом, скрытым под видом невроза. Что жетогда представляет собой латентный психоз? Очевидно, это всего лишьвероятность того, что индивид может в какой-то период своей жизни потерятьментальное равновесие. Существование странных бессознательных материаловничего не доказывает. Те же материалы мы встречаем у невротиков, современныххудожников и поэтов, а также у практически нормальных людей, сновидениякоторых были подвергнуты тщательному анализу. Более того, мы встречаемвесьма сходные случаи в мифологии и символике всех времен и народов.Возможность психоза в будущем не имеет ничего общего с особенностямисодержаний бессознательного. Однако она в значительной мере зависит отспособности индивида противостоять внезапной панике или хроническомунапряжению борющейся с собой психики. Очень часто это просто проблема капли,которая переполнила чашу, или искры, попавшей в стог сена. Под воздействием сильного понижения ментального уровня единая психикараспадается на комплексы, и комплекс эго перестает играть среди нихгосподствующую роль. Он превращается просто в один из нескольких комплексов,каждый из которых важен в равной мере, или даже более важен, чем эго. Всекомплексы приобретают характер личностей, оставаясь в то же времяфрагментами. Можно представить, что под влиянием внезапной паники или прихроническом напряжении вследствие утраты надежд и ожиданий людей охватитпаника, даже то, что они будут полностью деморализованы. Понятно также, чтоможет ослабеть их сила воли, что они утратят самоконтроль, власть надокружающими их условиями, над своими настроениями и мыслями. При такомсостоянии вполне может случиться, что какая-то неуправляемая составляющаяпсихики пациента приобретет определенную самостоятельность. До этого момента шизофрения не отличается от чисто психологическогосостояния смятения. Мы бы напрасно пытались обнаружить в состоянии пациента,в симптомах данного периода что-либо характерное для этого заболевания.Настоящая беда приходит с распадом личности и с утратой комплексом эго своейглавенствующей роли. Как я уже говорил ранее, с тем, что происходит пришизофрении, нельзя сравнивать наличие множественной личности илиопределенных религиозных или "мистических" феноменов. Первичный симптом неимеет, по-видимому, аналогии ни в одном из функциональных отклонений.Кажется, что исчезает сама основа психики, как если бы конструкциянормального дома разрушалась под действием взрыва или землетрясения. Янамеренно использую такую аналогию, поскольку она предлагаетсясимптоматологией начальных этапов. Соллье (Sollier) дал нам живое описаниетаких состояний (troubles cenesthesique), сравнимых с взрывами, выстрелами идругими шумовыми воздействиями. В качестве проекций они появляются какземлетрясения, космические катастрофы, как падение звезд с неба, распадсолнца или луны, превращение людей в трупы, оледенение вселенной и т. д. Несколько ранее я отметил, что первичный симптом не имеет, по-видимому,аналогии с функциональным расстройством какого-либо рода, однако я неупомянул о таком явлении, как "сновидение". Сновидения могут продуцироватьсходные картины великих катастроф. Они могут отражать все стадии распадаличности, поэтому не будет преувеличением сказать, что человек, видящий сон,безумен, или что безумие - это сновидение, сменившее нормальное сознание.Утверждение, что безумие - это сновидение, ставшее реальностью, не являетсяметафорой. Феноменология сновидения и феноменология шизофрении почтиидентичны; небольшое отличие заключается в том, что сновидение протекает вовремя нормального сна, тогда как шизофрения тревожит человека в бодрствующемили сознательном состоянии. Сон также представляет собой снижениементального уровня, приводящее к более или менее полному забвению эго.Поэтому психический механизм, приводящий к нормальному выключению иразложению сознания во сне, является нормальной функцией, которая почтиподчиняется нашей воле. При шизофрении кажется, что эта функция служит длясоздания подобного сну состояния, при котором сознание доведено до такогоуровня, когда сновидения усилены до степени, приравнивающей их ксознательному состоянию. Однако даже если бы мы знали, что первичный симптом продуцируется спомощью постоянно существующей нормальной функции, нам все еще предстояло быобъяснить, по какой причине взамен нормального эффекта - сна, - наступаетпатологическое состояние. Следует, однако, подчеркнуть, что продуцируется несон, а нечто нарушающее его: сновидение. Сновидения обуславливаются неполнымвыключением сознания или возбужденным состоянием бессознательного, мешающегосну. Сон беспокоен, если ему мешает слишком большое количество остаточныхэлементов сознания, или при наличии бессознательных содержаний со слишкомсильным энергетическим зарядом, ибо в этом случае они поднимаются вышепорога сознания и создают относительно сознательное состояние. Поэтомуцелесообразнее объяснять многие сновидения как остатки сознательныхвпечатлений, тогда как иные из них могут выводиться прямо из бессознательныхисточников, никогда не покидавших область бессознательного. Сновиденияпервого типа имеют личностный характер и подчиняются правилам личностнойпсихологии; сновидения же второго типа носят коллективный характер, ввидутого, что они содержат характерные мифологические, легендарные илиархаические образы. Для толкования таких сновидений следует обращаться кисторической или примитивной символике. Оба типа сновидений отражаются в симптоматике шизофрении. Как исновидениям, ей присуща смесь из личных и коллективных материалов. Но, вотличие от нормальных сновидений, в шизофрении преобладает, по-видимому,коллективный материал. Это особенно очевидно в так называемых "подобныхсонным" состояниях, бредовых периодах или в параноидных состояниях.По-видимому, это происходит и при кататонических состояниях, насколько мыможем судить о внутренних переживаниях подобных пациентов. В случаяхпреобладания коллективного материала продуцируются важные сновидения.Первобытные люди называют их "великими снами" и считают знаковыми дляплемени. С таким же фактом мы сталкиваемся в греческой и римскойцивилизациях, где о таких сновидениях сообщалось ареопагу или сенату. Такиесновидения человек часто видит в решающие моменты или периоды своей жизни: вдетстве, в возрасте от 3 до 6 лет; в подростковом возрасте от 14 до 16 лет;в период зрелости, от 20 до 25 лет; в середине жизненного пути от 35 до 40лет; и перед смертью. Они случаются также в особо важных психологическихситуациях. Кажется, что такие сновидения приходили, в основном, в техслучаях, когда первобытный человек или человек, живший в античный период,считал необходимым провести определенные религиозные или магические ритуалы,чтобы достичь благоприятных для себя результатов или с этой же цельюснискать благосклонность богов. Мы вполне можем допустить, что личные сновидения обуславливаютсяличными проблемами и заботами. Мы не столь уверены в своих утверждениях,когда речь идет о коллективных сновидениях, с их часто таинственными иархаическими образами, следы которых нельзя обнаружить в личныхпереживаниях. Однако история символов дает совершенно поразительные иубедительные параллели, без которых нам бы никогда не удалось понять смыслтаких сновидений. Этот факт позволяет осознать, насколько недостаточна психологическаяподготовка психиатра. Невозможно, разумеется, оценить значение сравнительнойпсихологии для теории галлюцинаций, если детально не изучить исторические иэтнические символы. Едва приступив к качественному анализу шизофрении вцюрихской психиатрической клинике, мы осознали необходимость такойдополнительной информации. Естественно, мы исходили при этом из личностноймедицинской психологии, какой ее представлял Фрейд. Но вскоре мы столкнулисьс тем, что в своей основной структуре человеческая психика столь же малоличностна, как и тело. В значительно большей степени это нечтоунаследованное и универсальное. Логика интеллекта, разум сердца (raison ducoeur), эмоции, инстинкты, основные образы и формы воображения в некоторомроде имеют большее сходство с кантовской таблицей априорных категорий или с"идеями" Платона, чем с причудами, подробностями, капризами и хитростяминашего личного разума. Шизофрения, в частности, богата коллективнымисимволами, у неврозов их значительно меньше, ибо, за редким исключением, дляних характерно преобладание личностной психологии. Тот факт, что шизофрениявзрывает основы психики, объясняет обилие коллективных символов, посколькуименно из этого материала состоят базовые структуры личности. Исходя из такой точки зрения, можно заключить, что шизофреническоесостояние рассудка (в той мере, как оно порождает архаический материал)обладает всеми свойствами "большого сна" - иными словами, что это важноесобытие, характеризуемое теми же "нуминозными" качествами, которые впервобытных культурах присваиваются магическому ритуалу. На самом делебезумец всегда считался человеком, одержимым духами или преследуемымдемоном. Кстати, это вполне правильная интерпретация его психическогосостояния, ибо он охвачен автономными фигурами и мысленными формами.Первобытная оценка безумия в первую очередь учитывает следующую особенность,на которую следует обратить внимание: в ней личность, инициатива, волевоеначало приписываются бессознательному - что опять же является правильнойинтерпретацией очевидных фактов. С точки зрения первобытного человекасовершенно очевидно, что бессознательное по собственной воле захватиловласть над эго. Согласно такому взгляду, ослаблено не эго; напротив,благодаря присутствию демона усилилось бессознательное. Таким образом,первобытный человек не ищет причину безумия в слабости сознания, напротив,он видит ее в необычной силе бессознательного. Должен признаться, что ответить на вопрос, в чем тут дело, крайнесложно - в первичной слабости и соответствующей отстраненности сознания илив первичной силе бессознательного. От последней вероятности нельзя слегкостью отмахнуться, поскольку можно себе представить, что обширныйархаический материал при шизофрении отражает наличие инфантильной и,соответственно, примитивной ментальности. Возможно, это вопрос атавизма. Ясерьезно рассматриваю вероятность так называемого "задержанного развития",при котором сохраняется больший, чем обычно объем примитивной психологии,который не адаптируется к современным реалиям. Естественно, что в такихусловиях существенная часть психики не успевает за нормальным развитиемсознания. С годами расстояние между бессознательным и сознанием возрастает ипорождает конфликт, остающийся вначале в латентном состоянии. Однакоконфликт проявится, когда потребуется особое усилие по адаптации, когдасознанию надо будет прибегнуть к ресурсам бессознательного и инстинктивного;находившийся до этого в латентном состоянии примитивный разум внезапноизвергает содержания, странность и нечеткость которых делает ассимиляциюневозможной. Во многих случаях именно в такой момент начинается психическоезаболевание. Следует обратить внимание на тот факт, что многие пациенты кажутсяспособными проявлять достаточно развитый уровень сознания, для которогопорой характерна особая концентрированность, рационализм и упорство. Однакотут же следует отметить, что для такого сознания характерен ранний уход взащиту, что является признаком не силы, а слабости. Возможно, что при шизофрении нормальному сознанию противостоитнеобычайно сильное бессознательное; возможно также, что у пациента слабоесознание, и оно не может сдержать напор бессознательного материала.Практически я допускаю существование шизофрении двух типов: шизофрении,имеющей слабое сознание, и шизофрении второго типа, имеющей сильноебессознательное. Здесь наличествует определенная аналогия с неврозами, прикоторых у большой части пациентов слабое сознание сочетается со слабойволей, но существует и другая группа пациентов, обладающих мощной энергией,но подвергающихся почти непреодолимому воздействию бессознательного. Такобстоит дело, в частности, когда творческие импульсы (артистические илииные) сочетаются с бессознательной несовместимостью. Если мы теперь вернемся к исходному вопросу о психогенезе шизофрении,то придем к заключению о крайней сложности проблемы. В любом случае следуетуяснить, что термин "психогенез" имеет два значения: 1)он может означатьисключительно психологическое происхождение и 2)он может означать рядпсихологических условий. Нами рассматривалось второе значение, но мы некасались еще первого значения, когда психогенез рассматривается с точкизрения причинности (causa efficiens). Вопрос в том, вызывается ли шизофренияисключительно психологическими причинами, или существуют иные источники этойболезни? Как известно, для медицины это весьма трудный вопрос. Только внебольшом числе случаев на него может быть получен положительный ответ. Какправило, при определении этиологии соперничают различные мнения. Поэтомубыло выдвинуто предложение исключить из медицинской терминологии слово"причинность" или "причина", заменив его термином "обусловленность". Яполностью поддерживаю это предложение, поскольку почти невозможно, дажеприближенно, доказать, что шизофрения является органическим заболеванием.Столь же невозможно с очевидностью доказать ее исключительно психологическиеисточники. У нас могут быть веские причины подозревать, что первичныйсимптом имеет органическое происхождение, но нельзя игнорировать тот факт,что во многих случаях шизофрения была вызвана эмоциональным шоком,разочарованием, сложной ситуацией, переменой в судьбе (неудачей) и т. д.; атакже то, что часть рецидивов и ремиссий вызываются психологическимиусловиями. Например, что мы можем сказать в следующем случае? Молодойчеловек переживает глубокое разочарование в любви. Через несколько месяцевон выздоравливает от кататонического приступа. Затем он завершает учебу истановится преуспевающим профессионалом. Через несколько лет он возвращаетсяв Цюрих, где он пережил свою неудачную любовь. И снова заболевает. Онутверждает, что вновь видел ту девушку. Опять выздоравливает и несколько летне бывает в Цюрихе. Проходит какое-то время, он снова возвращается в Цюрих ичерез несколько дней оказывается в клинике с приступом кататонии; ему опятьпоказалось, что он увидел ту девушку, которая к этому времени была замужем иимела детей. Мой учитель Блейлер обычно говорил, что психологическая причина можетвызвать только симптомы болезни, но не саму болезнь. Это утверждение можетоказаться как справедливым, так и неверным. В любом случае в нем проявляетсядилемма психиатра. Можно, например, сказать, что наш пациент возвращался вЦюрих, когда чувствовал приближение болезни - и человеку кажется, что онсказал умную вещь. Пациент отрицает это, и вы скажете, что отрицание вполнеестественно. Однако фактом является и то, что бывший студент все еще любилту девушку. Он не сближался с другими женщинами, а его мысли вращалисьвокруг Цюриха. Так что разве не вполне естественно, что время от времени онуступал непреодолимому желанию увидеть дома и улицы, где встречался с ней,независимо от того, безумен ли он или нет? Но мы не знаем, какие видения иприключения он пережил в своем безумии, какие волнующие ожидания искушалиего, побуждая вновь пережить их. Однажды я лечил девушку, больнуюшизофренией; она заявила, что ненавидит меня за то, что я сделал невозможнымее возвращение в прекрасный психоз. Позднее я слышал, как моиколлеги-психиатры говорили, что это была не шизофрения. Но они не знали, чтопо меньшей мере с еще тремя другими специалистами сами поставили этотдиагноз именно этой девушке. Будем ли мы говорить, что наш пациент заболел до того, как влюбился ипрежде, чем вернулся в Цюрих? Если это так, то мы должны сделатьпарадоксальное заявление, что будучи еще нормальным, он был уже болен, ивследствие болезни влюбился, и по той же причине возвращался в роковойгород. Или мы будем утверждать, что шок от страстной любви был слишкомсилен, и вместо того, чтобы покончить жизнь самоубийством, он сошел с ума; ичто именно тоска возвращала его к месту печальных воспоминаний? Однако против этого наверняка можно возразить, что не все становятсябезумными из-за разочарований в любви. Конечно, это справедливо, так же каки то, что не каждый совершает самоубийство, столь же страстно влюбляется илинавсегда сохраняет верность первой любви. Будем ли мы настаивать надопущении существования органического поражения, которому у нас неточевидного доказательства, или на наличии страсти, все симптомы которойналицо? Однако далеко идущие последствия начального "понижения ментальногоуровня" являются серьезным аргументом против гипотезы о чистом психогенезе.К сожалению, все, что мы знаем о первичном симптоме и его предположительноорганической природе, равно ряду вопросительных знаков, тогда как нашезнание о вероятности психогенных условий опирается на множество фактов.Несомненно, при этом заболевании существуют органические поражения, с отекоммозга и летальным исходом. Но таких случаев крайне мало, и нет уверенности втом, что такое заболевание следует называть шизофренией. Серьезным возражением против психогенеза шизофрении является плохойпрогноз, неизлечимость и конечная деменция. Но как я отмечал двадцать летназад, больничная статистика основана, главным образом, на самых тяжелыхслучаях; все менее ярко выраженные случаи исключаются. За годы моей деятельности в качестве психиатра и психотерапевта на меняоказали влияние два факта. Одним из них являются огромные перемены,происшедшие в психиатрических больницах на протяжении моей жизни.Практически полностью исчезла отчаявшаяся толпа дегенеративных кататоников,причем просто потому, что им дали какое-то занятие. Вторым фактом, которыйпроизвел на меня впечатление, является открытие, сделанное мной в самомначале психотерапевтической практики: меня удивило количество шизофреников,которых мы почти никогда не видим в психиатрических больницах. Это случаи,частично замаскированные навязчивыми неврозами, фобиями и истериями; такиепациенты очень стараются не попасть в больницу. Они настаивают на лечении;пытаясь, как верный ученик Блейлера, вылечить пациентов, несомненно больныхшизофренией, к которым я бы даже близко не подошел, если бы дело происходилов нашей больнице, я чувствовал себя действующим антинаучно; но после лечениямне говорили, что эти люди никогда больше не болели шизофренией. Существуютмногочисленные случаи латентных психозов, а также некоторые случаи не стольлатентных психозов; при благоприятных обстоятельствах такие пациенты могутбыть подвергнуты психологическому анализу, причем иногда удается получитьвполне приличные результаты. Даже если я не питаю больших надежд на успешноелечение пациента, я пытаюсь дать ему столько психологических знаний, сколькоон сможет усвоить, поскольку я видел много случаев, когда в результате болееглубокого психологического понимания в дальнейшем приступы были не стольсильными, а прогноз - более благоприятным. По меньшей мере, так мнеказалось. Вам известно, насколько трудно правильно судить о таких вещах. Всомнительных случаях, когда необходимо работать, используя передовые методы,требуется доверие к своей интуиции и к своим чувствам даже под угрозой пастьжертвой ошибки. Правильный диагноз и серьезное покачивание головой приплохом прогнозе - наименее важный аспект искусства медика. Это можетпарализовать энтузиазм, а в психотерапии именно в энтузиазме скрыт секретуспеха. Результаты применения трудовой терапии в психиатрических больницах яснопоказали, что состояние пациентов в безнадежных случаях может бытьзначительно улучшено. А применение психотерапевтического лечения унегоспитализированных пациентов с более мягким течением болезни дает поройвесьма обнадеживающие результаты. Мне не хотелось бы казаться чрезмернооптимистичным. Достаточно часто врач ничем не может помочь; иногдарезультаты оказываются совершенно неожиданными. В течение четырнадцати лет янаблюдал женщину, которой сейчас исполнилось 64 года. Я никогда невстречаюсь с ней чаще, чем пятнадцать раз на протяжении одного года. Ейпоставлен диагноз шизофрения, и она дважды провела в больнице несколькомесяцев с обострением заболевания. Она страдает от воздействия голосов,распределенных по всему телу. Я обнаружил один голос, достаточно разумный,который мог оказать помощь, и попытался привлечь этот голос к лечениюпациентки; в результате прошло уже два года с тех пор, как правая часть телаосвободилась от голосов. Бессознательное продолжает воздействовать только налевую сторону тела. Прекратились острые приступы. К сожалению, пациенткамалоинтеллектуальна. Ее ментальность находится на уровне раннегосредневековья, и мне удалось установить с ней хороший контакт толькоприспособив мою терминологию к понятиям раннего средневековья. Тогда не былогаллюцинаций; это все было делом рук чертей и колдовством. Описанный случай не относится к блестящим успехам, но я обнаружил, чтобольше всего узнаю от трудных, даже невозможных пациентов. Я подхожу к ихлечению, исходя из допущения, что их заболевание не органического, апсихогенного происхождения, что можно проводить лечение исключительнопсихологическими средствами. Признаюсь, что не могу вообразить, какимобразом нечто "просто" психическое может вызвать "понижение ментальногоуровня", нарушающее целостность личности, причем часто без возможности еевосстановления. Однако большой практический опыт показал мне не только то,что подавляющее число симптомов вызвано психологическими условиями, но и то,что в ряде случаев болезнь начинается под воздействием психических фактов(или, по меньшей мере, сочетается с ними); в случаях невроза мы, несомневаясь, объявили бы их каузальными факторами. В этом случае статистикамне ничего не доказывает, ибо я знаю, что даже в случае невроза истинныйанамнез можно выявить только после тщательного анализа. В психиатрическоманамнезе часто имеет место просто поразительное отсутствие психологическихзнаний. Я не утверждаю, что каждый практикующий врач должен знатьпсихологию, но если психиатр хочет заниматься психотерапией, то он,несомненно, должен иметь надлежащую психологическую подготовку. То, что мыназываем "медицинской психологией", представляет собой, к сожалению, крайнеодностороннюю дисциплину. Она может дать вам некоторые сведения оповседневных комплексах, однако ей слишком мало известно о чем-то, выходящемза их пределы. Психология не состоит из эмпирических медицинских правил. Оназначительно теснее связана с историей цивилизации, философии, религии и,особенно, с примитивной ментальностью. Патологический разум представляетсобой обширную, почти не исследованную область, поскольку основное вниманиеуделялось биологии, анатомии и физиологии шизофрении. При всем объемепроделанной работы, что мы знаем о наследственности или о природе первичногосимптома? Я сказал бы: вернемся к рассмотрению вопроса о психогенезе послетого, как будет в достаточном объеме изучена психическая составляющаяшизофрении.

Бесплатная система онлайн-бронирования (записи) для любого бизнеса

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров. Выберите город из списка
 

Вид консультации:
Ваш регион:
Ваше имя:
Телефон: (можно сотовый)
Ваш вопрос
(можно кратко)




  контакты